| সনদ নং | ২ | ০ | ২ | ৫ | ৩ | ৩ | ১ | ৩ | ৬ | ৯ | ৪ | ৪ | ০ | ০ | ৬ | ০ | ৮ |
| এই মর্মে প্রত্যয়ন পত্র প্রদান করা যাইতেছে যে, | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| নাম | : মৃত সামসুদ্দিন পালোয়ন | ||||
| পিতা | : মৃত কেরামত আলী পালোয়ান | মাতা | : মৃত মল্লিকজান | ||
| ন্যাশনাল আইডি | : | মৃত্যু নিবন্ধন নং | : | ||
| ক্রঃ নং | নাম | সম্পর্ক | বয়স | ক্রঃ নং | নাম | সম্পর্ক | বয়স |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ১ | শহীদ পালোয়ান | পুত্র | ৭০ | ১১ | |||
| ২ | মোঃ তাজ উদ্দিন | পুত্র | ৬৫ | ১২ | |||
| ৩ | মোঃ নিজাম উদ্দিন ওরফে হোসেন মিয়া | পুত্র | ৫৭ | ১৩ | |||
| ৪ | সুফিয়া বেগম | কন্যা | ৫৮ | ১৪ | |||
| ৫ | নুরুল ইসলাম | পুত্র | ৪৭ | ১৫ | |||
| ৬ | মোঃ রফিক পালোয়ান | পুত্র | ৪৬ | ১৬ | |||
| ৭ | মৃত হাজেরা খাতুন | স্ত্রী | ৯০ | ১৭ | |||
| ৮ | ১৮ | ||||||
| ৯ | ১৯ | ||||||
| ১০ | ২০ | ||||||
| উত্তরাধিকারীর সংখ্যা ৭ জন | |||||||
তদন্তকারীঃ মোসাঃ কবিতা আক্তার আবেদনকারী : মোঃ তাজ উদ্দিন পিতা/স্বামী : মৃত সামসুদ্দিন পালোয়ান